Nome Societa':

Indirizzo:

CAP:

Comune:

Prov:

Telefono:

Fax:

E-Mail:

Colori sociali:

Presidente:

Cell. Presidente:

Responsabile Settore Giovanile:

Cell. Responsabile:

Allenatore:

Cell. Allenatore:

Dirigente

Cell. Dirigente:

Numero di partecipanti indicativo

*Il dichiarante prende atto della formativa resa ai sensi dell'art. della legge 196/04 e accorda liberamente il consenso affinche' ai sensi della citata legge, i propri dati personali possano essere oggetto di comunicazioni.